Dr. Felicio S. R. Zampieri
Especialista em Radiologia Odontológica
Diretor da Craneum Radiologia
CEO da CRANEUM –Imageologia Odontológica
Diretor Científico da Cirrus Informática
Membro do Grupo de pesquisa em Imagens Digitais para Odontologia Prof. Cleber Bidegain Pereira
Prof. Assistente do Curso Especialização Imageologia Prof. Dr. Leoninas de Freitas
A cefalometria originalmente feita pelo ortodontista / ortopedista_f_m / ortopedista_f_m, no Brasil sofreu um processo de terceirização, passou na maioria das vezes a ser realizada pelo radiologista. Em países como os EUA, a maioria dos ortodontista/ortopedista_f_m/ortopedista_f_ms continua fazendo seus próprios cefalogramas. Isto foi modificando os hábitos de realização e interpretação da cefalometria no Brasil. Novos sistemas prometem acuidade e velocidade nesta tarefa.
O PRINCÍPIO
Discutindo detalhes sobre precisão, acuidade, etc.. Não podemos deixar de lembrar que a cefalometria apesar dos estudos de Broadbent 01 na pratica odontológica/ortodôntica é um estudo jovem, efetivamente usada dos anos 50 para cá, (Tweed-1946, Wylie-1947, Bjork-1947, Downs-1948, Steiner-1953)01.
A princípio todos os ortodontistas/ortopedistas_f_ms no Brasil, utilizavam-se de cefalometria manual, aliás, os profissionais mais jovens, talvez não saibam que todos os processos que hoje compõem uma documentação ortodôntica eram realizados dentro do próprio consultório ortodôntico, prática esta que foi reproduzida aqui tal qual se fazia na América do Norte, de onde veio o padrão de documentação ortodôntica adotado no Brasil, o padrão da American Board of Ortodontics. Lá esta prática continua, ao contrario do Brasil, onde devido às condições de preços de equipamentos e acesso a tecnologia, acabou-se terceirizando este processo, criando-se um nicho novo para os então, também jovens, serviços radiológicos.
CAMINHOS DIFERENTES
Os primeiros sistemas de cefalometria computadorizada surgiram desenvolvidos ou orientados por ortodontista/ortopedista_f_ms. Minha iniciação com tais sistemas aconteceu com um sistema Apple de 8 bits, sem disco rígido, monitor monocromático, e com 32 Kb de memória ( não eram Gigabytes nem Megabytes, eram apenas Kbytes), tratava-se de o que havia de mais moderno, hoje com lugar garantido em qualquer museu, mas neste momento começou uma diferença entre os sistemas no Brasil e os Americanos, comecei a orientar um engenheiro na confecção de um software dedicado para radiologistas em quanto na América os sistemas continuavam a ser desenvolvidos para ortodontistas/ortopedistas_f_ms.
Esta diferença pode ter sido um dos principais fatores para o distanciamento entre a forma como hoje se faz, se armazena e como se interpreta cefalometria no Brasil e na América do Norte.
Por natureza adepto de novidades, o Norte Americano, rapidamente se adaptou e adotou os sistemas computadorizados, pois como ele próprio fazia suas cefalometrias, testava e verificava pessoalmente os resultados, acostumando-se assim as diferenças. Já o ortodontista/ortopedista_f_m brasileiro, como passou a não mais fazer suas análises, via com desconfiança os sistemas computadorizados pois não conhecia o processo de perto.
Até hoje alguns ortodontistas/ortopedistas_f_ms tem preconceitos em relação a cefalogramas computadorizados, mesmo porque muitos institutos de documentação ortodôntica não atualizaram seus softwares e ainda apresentam traçados truncados e imperfeitos.
PROBLEMAS ATUAIS
Hoje com a proliferação indiscriminada do numero de ortodontistas/ortopedistas_f_m e de laboratórios de documentação ortodôntica, temos um “fator de mercado”afetando a qualidade do produto final. Em pesquisa que realizamos com os responsáveis por pacientes, concluímos que um grande numero de ortodontista/ortopedista_f_ms orientam os pacientes a selecionar o serviço de documentação ortodôntica pelo preço, o que gera a reação em cadeia abaixo:
ortodontista/ortopedista_f_m indica serviço de documentação ortodôntica mais barato
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Serviços de documentação ortodôntica preocupados com custo operacional delega a tarefa de digitalização de pontos cefalométricos a não odontólogos, e sem o conhecimento necessário
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cefalogramas começam a perder fidelidade
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o diagnostico cefalométrico fica comprometido
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as medidas geradas são imprecisas
Este processo em médio prazo deve trazer sérios problemas para todas as partes envolvidas. É perfeitamente possível procurar indicar laboratórios radiológicos que tenham odontólogos competentes realizando, ou ao menos conferindo todas as cefalometrias. Cabe ao ortodontista/ortopedista_f_m esta tarefa de bem indicar, procurar conhecer as instalações e profissionais que irão manipular a documentação ortodôntica de seu paciente, promovendo assim uma seleção natural de qualidade. É importante instruir o paciente do valor e importância destes exames.
RÁPIDA EVOLUÇÃO
Mas nem tudo são problemas, por outro lado esta “situação de mercado”estimulou a concorrência e as então empresas de software e equipamentos para radiologia investiram em sistemas mais complexos que pudessem deixar a tarefa inicial do ortodontista/ortopedista_f_m de diagnóstico e planejamento mais rápida, completa e segura.
Os softwares e hardwares evoluíram muito, o computador ficou finalmente acessível a todos, e com poder de processamento para manipular imagens gráficas complexas.
Pessoalmente tive a felicidade de participar deste processo que continua correndo “a todo vapor”. Em 1993 estive em Uruguaiana-RS a convite do querido amigo Dr. Cleber Bidegain Pereira, grande conhecedor e autor de antropologia e cefalometria, entusiasta das imagens eletrônicas, lá se reuniu pela primeira vez um grupo de pesquisas que formamos. Durante dois dias vistamos e trabalhamos no laboratório de Bidegain.
Bidegain já se utilizava câmeras de estúdio RGB associadas a placas targa, até hoje considerados equipamentos profissionais.
Ainda em 1993, tivemos mais alguns encontros, o grupo aumentou, e em 1994 já com o apoio de seis empresas de radiologia e informática, lançamos no Congresso da SPO, aquele que seria o protótipo do sistema de fotografia digital de hoje. O sistema batizado de projeto OrtoNet, não só captava as imagens digitais, mas organizava-as e criava um disquete que batizamos de Documentação Digital.
A documentação Digital permitia ao ortodontista/ortopedista_f_m não simplesmente ver as imagens, mas quem dispusesse do sistema, podia inclusive receber os pontos craniométricos do paciente, e visualizar no computador, todas as analises cefalométricas disponíveis no programa.
Em 1996 em pleno congresso da APCD no Anhembi, transferimos a primeira documentação digital via internet no Brasil. De um computador no curso, direto para o consultório de um ortodontista de SP.
A seguir orientamos o desenvolvimento do sistema Photo View, que usa câmeras digitais e impressoras de ultima geração.
As fotografias vêm sendo parte fundamental nos estudos cefalométricos. As análises faciais finalmente começam a tomar sua posição de destaque, pois o ortodontista/ortopedista_f_m não mais analisa somente números frios, mas também os anseios estéticos do paciente. 01 04 05
Curiosamente os principais centros de ortodontia da América do Sul estão importando tecnologia Brasileira de Software de Cefalometria e conseqüentemente dados os mesmos passos que já demos na tarefa de terceirização da cefalometria e documentação Ortodôntica.
VCETOO
Durante praticamente todo este período, uma ferramenta muito poderosa, poderia estar sendo muito mais utilizada pelos ortodontistas/ortopedistas_f_m, o VCETOO, que significa Visualização Computadorizada da Expectativa do Tratamento Ortodôntico Ortognata. Trata-se de uma metodologia de manipulação dos traçados cefalométricos criada por Bidegain 06, “método que executa, graficamente, com o auxílio do computador, aquilo que se espera acontecer ou pretende-se fazer durante o tratamento. O computador possibilita, com facilidade, a composição gráfica desse planejamento, o qual, sendo visualizado previamente, pode ser mais bem avaliado e reestudado, além de servir como parâmetro para avaliações subseqüentes”.
Utiliza-se basicamente o programa comercial CorelDraw, (relativamente barato em suas versões mais antigas) e o traçado cefalométrico gerado pelo programa OrtoView que acompanha Documentação Ortodôntica Digital. As possibilidades são muitas. Podendo-se reposicionar uma mandíbula, inclinar elementos dentários colocando-se o centro de rotação onde se desejar, simular alterações no perfil, simular uma cirurgia ortognática e até uma sobreposição com fotografias.
Todos estes movimentos podem ser feitos com alta precisão e acuidade, porem como diz o autor do método:
“O profissional não deve errar em seu Diagnóstico e Plano de Tratamento. E é de esperar-se que seu Prognóstico seja correto. No entanto, VCETOO, não é diagnóstico nem Plano de Tratamento. Não é um compromisso de resultados é, somente, um ideal ao qual o profissional almeja chegar. Desde logo, não é, também, um ideal utópico, irrealizável, um sonho. Ao contrário, deve ser um objetivo planejado com possibilidade de concretização.
Para atingir-se o resultado planejado é preciso confluírem diversos fatores de maneira favoráveis, sendo que, alguns deles, independem da intervenção do ortodontista, como a cooperação do paciente , o crescimento e o comportamento dos tecidos moles, que escapam ao controle do experto”06
Dr. Cleber Bidegain Pereira
Veja alguns exemplos:
TECNOLOGIA ATUAL
Hoje estamos usando o máximo que a tecnologia nos permite, a digitalização dos pontos craniométricos são feitos em mesas digitalizadoras de altíssima acuidade e precisão, 1400 dpi, para evitar ao máximo a propagação de erros matemáticos. Analises como a de Bimler, podem sofrer facilmente alterações importantes nos resultados, se o sistema permitir propagações de erros.
Desenvolvemos softwares que permitem prever o crescimento e prever a impacção dos terceiros molares. 05
Os próximos passos são empolgantes, certamente veremos sistemas integrados entre o ortodontista/ortopedista_f_m e o centro radiológico, onde este possa corrigir ou alterar o cefalograma a seu gosto
A cefalometria em planos como a utilizamos hoje deve ser substituída por imagens tridimensionais de alta precisão e com facilidade de uso. Os scanners em 3D poderão escanear o paciente e um tomógrafo computadorizado volumétrico poderá com pouca radiação fornecer uma radiografia em 3D.
Neste cenário futurista, mas nem tanto, teremos de rever vários fatores que até hoje foram planejados em dois planos apenas, imagine como ficaria um cefalograma em três dimensões, como ficaria o plano de Frankfurt em um paciente assimétrico, e o plano oclusal, apoiar-se-ia em quais três dentes
Temos muito trabalho pela frente e como diz Rafael Kenski 07 “O Superprofissional do futuro terá que ser sensível como um artista e exato como um engenheiro. Ser muito bom em alguma coisa sem deixar de entender um pouco de tudo”.
REFERENCIAS
01 STEINER,C.C. CEFALOMETRICS FOR YOU AND ME – Am. J.Orthod.,39(10):729-55, Oct 1953
02 FREITAS, LEONIDAS DE –Radiologia Bucal –Cap 18 –ZAMPIERI FELICIO S.R.- Documentação Ortodôntica parte II –pag.
03 PEREIRA, CLBER BEDEGAIN –Introdução à Cefalometria Radiográfica –Editora da Universidade Federal RS –pag 12-19
04 GREGORET, JORGE –Ortodontia e Cirurgia Ortognática –Editora Santos –pag 17-29
05 RICKETTS, ROBERT –Orthodontic Diagnosis and Planning –Vol 2 –1982 –
06 PEREIRA, CLEBER BEDEGAIN –Introdução a Informatica na Odontologia –Editora Pancast 1996 – http://www.cleber.com.br/visualiz2.html
07 KENSKI, RAFAEL – Info Exame http://www.msn.com.br/mulher/diadia/profissional do futuro
